ANEMGI-ONLUS  Associazione per la NeUroGastroenterologia e la Motilità Gastrointestinale 
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SII - Terapia Farmacologica Print E-mail

Il trattamento farmacologico è indirizzato in maniera prevalente a controllare il dolore, e solo in forma minore è rivolto alle alterazioni dell’alvo che non rispondano alle norme dietetiche o ad altri trattamenti instaurati al fine di correggere il meccanismo fisiopatologico considerato responsabile nel singolo paziente.

Dolore.

 Nel trattamento del dolore (47) i farmaci più ampiamente utilizzati sono gli antispastici indirizzati, con meccanismi differenti, a contrastare l’alterazione motoria. Gli studi clinici su questi farmaci sono numerosi, ma spesso mal valutabili perché non controllati, perché rivolti a pazienti differentemente o genericamente definiti, per l’elevata riposta al placebo dei pazienti con SII. Da una recente meta-analisi (48) soltanto cinque di essi sono risultati più efficaci del placebo. Il cimetropio bromuro, il pinaverio bromuro, la trimebutina, l’otilonio bromuro e la mebeverina hanno dimostrato di ottenere un miglioramento complessivo della sintomatologia sindromica con soddisfazione da parte del paziente, agendo in vario modo ed efficacia sui diversi sintomi. La mebeverina ha mostrato un effetto sull’attività motoria dell’ileo e del colon, inducendo sia una riduzione dell’attività motoria segmentante/spastica intestinale, senza alterarne la peristalsi, con effetto benefico sul dolore e su alcune forme di stitichezza, sia riducendo i movimenti di massa nel colon in caso di diarrea (49-51). Il problema di alcuni questi farmaci sono gli effetti collaterali, soprattutto quelli dovuti all’azione anticolinergica (iposalivazione, ritenzione urinaria ecc.…). Per questo motivo vanno preferiti quelli che non hanno meccanismo d'azione anticolinergico diretto né calcioantagonista, ed il cui effetto spasmolitico si esplichi a livello locale della parete con immediata metabolizzazione in modo tale da evitare effetti collaterali. La disponibilità poi di capsule a rilascio prolungato, permette di ridurre le somministrazioni migliorando la compliance del paziente (52).

Nei casi resistenti agli antispastici è stato proposto l'uso di antidepressivi triciclici a basse dosi (53). I triciclici agirebbero a livello centrale modulando la percezione sensoriale e quindi del dolore e gonfiore addominale, prevenendo eventuali attacchi di panico e migliorando la qualità del sonno che sono disturbi frequentemente presenti nei pazienti con SII. La dose efficace può essere personalizzata iniziando da 10 mg di amitriptilina, assunti in unica soluzione la sera, e istruendo il paziente ad aumentare progressivamente, ma lentamente la dose sino a una situazione di benessere e comunque sino a un massimo di 50 mg. La dose media efficace è circa 35 mg (54); utilizzati così a basse dosi i triciclici non modificano l’umore né alterano la funzione psichica, e più raramente danno gli effetti collaterali, anche sull’alvo, prevedibili con i dosaggi standardizzati per la cura della depressione.

Stitichezza.

 La prescrizione di un lassativo, sotto controllo del medico, è necessaria nelle forme di stitichezza che non rispondono ai provvedimenti dietetici e al fine di evitare la formazione di fecalomi. L’uso di lassativi è finalizzato a modificare la frequenza dell’alvo, ma non i sintomi addominali. Le soluzioni elettrolitiche iso-osmolari con polietilenglicole a basso dosaggio giornaliero hanno il vantaggio di permettere una dose personalizzata senza provocare meteorismo (55). Il gonfiore può essere esacerbato dall’uso di disaccaridi non assorbibili così come il dolore dai lassativi di contatto.

Diarrea.

Quando i provvedimenti dietetici siano risultati inefficaci, la somministrazione di sostanze ispessenti può ottenere feci di consistenza maggiore con riduzione della frequenza delle evacuazioni. Tra gli ispessenti, oltre al caolino e al diosmectide, si è rilevato efficace il policarbobil, una fibra di sintesi con capacità idrofile, utilizzata anche per la stitichezza. Nei casi più gravi, specialmente in presenza di episodi con stimolo impellente e incontinenza, è utile l’uso degli oppioidi e in particolare della loperamide, che rallenta il transito intestinale e sembra aumenti la pressione del canale anale (56,57).

Nella diarrea resistente ad ogni altra terapia andrebbe fatto un tentativo ex adjuvantibus con colestiramina, una resina a scambio ionico capace di legare i sali biliari: una risposta terapeutica positiva ha una valenza diagnostica rivelando un malassorbimento di sali biliari (58).

Farmaci in Studio

 Una nuova famiglia di farmaci dei quali si stanno ultimando gli studi clinici, non ancora in commercio, sono inibitori e gli agonisti della 5-idrossitriptamina (5HT) a livello dei recettori tipo 3 e 4 (59). Questi sono abbondantemente presenti sugli interneuroni intestinali, modulando l'attività motoria gastrointestinale. Gli agonisti 5HT4 parziali (Tegaserod) (60) o completi (Prucalopride) (61), si sono dimostrati capaci di accelerare il transito intestinale a tutti i livelli ottenendo, in studi controllati, un efficace trattamento della stipsi. Il Tegaserod inoltre sembra in grado di modificare le sensazioni nocicettive (62) ottenendo clinicamente un miglioramento anche della sintomatologia nei pazienti con SII stipsi-prevalente (63).

Viceversa gli antagonisti 5HT3 possono ritardare il transito intestinale, aumentare la consistenza delle feci e migliorare la sintomatologia dolorosa addominale risultando efficaci nella terapia della SII diarrea-prevalente (64,65).

Utili nel trattamento della SII si sono rilevati anche gli agonisti oppioidi per i recettori mu, delta e k con effetto antinocicettivo periferico (66). Tra questi la fedotozina (67), selettiva per i K recettori, è risultata migliorare i sintomi nei pazienti con SII stipsi prevalente.

Altre molecole in corso di studio sono gli agonisti alfa2 adrenergici (clonidina), agonisti 5HT1 (buspirone), ma per tutti sono ancora necessari studi controllati per verificarne l’efficacia e nessuno di essi è ancora in commercio.