ANEMGI-ONLUS  Associazione per la NeUroGastroenterologia e la Motilità Gastrointestinale 
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SII - Patogenesi Print E-mail

Non c’è evidenza che il meccanismo fisiopatologico che genera la SII sia omogeneo, e sebbene storicamente sia stata interpretata come un disordine prevalentemente motorio, recentemente altri meccanismi sono stati presi in considerazione quali iperalgesia viscerale, alterazioni immunitarie indotte da infezioni intestinali acute, disordini psicologici. 

 

Attività Motoria

In soggetti con stipsi è stata descritta, nel colon, una riduzione della frequenza delle onde pressorie giganti propagate, mentre in soggetti con diarrea è stato osservato un aumento dell’attività motoria propagata (17,18). Questo diverso comportamento è stato attribuito ad una differente prevalenza del sistema nervoso autonomo nei due sottogruppi: un'alterata risposta colinergica con ridotto tono vagale nello stipsi-prevalente e un'iperattività adrenergica del simpatico nel diarrea-prevalente (19).

Inoltre il colon di pazienti con SII presenta una risposta motoria abnorme con contrazioni molto ampie e sintomatiche associate ad eventi e/o stimoli fisiologici come il pasto, l’infusione locale di acidi biliari e/o di acidi grassi (20), le emozioni e lo stress ambientale (21). Alterazioni motorie associate a sintomi sono state registrate anche a livello ileale (1).

Tuttavia le alterazioni descritte non sono state osservate in modo univoco né sono sufficienti a spiegare tutti i sintomi.

 

Ipersensensibilità-Iperalgesia Viscerale

L’impossibilità di identificare un disturbo motorio univoco che spieghi i sintomi, ha suggerito l’ipotesi che ci si trovi in una situazione di alterata percezione viscerale.

I pazienti con SII mediamente percepiscono dolore durante distensione rettale e/o colica (ma anche esofagea) a volumi e/o pressioni inferiori rispetto ad una popolazione di controllo (22-24). A quest’ipersensibilità viscerale non corrisponde un’alterazione della sensibilità nocicettiva: la soglia per il dolore somatico è normale o aumentata (25).

Causa di questa situazione potrebbe essere uno stato di iperattivazione dei recettori periferici, un’ipereccitabilità dei neuroni e delle vie afferenti midollari, oppure a livello del SNC un alterato processo di elaborazione dei segnali afferenti viscerali. Il risultato è che le risposte intestinali a stimoli fisiologici, quali pasto, defecazione, presenza di aria, si tramutano in un disturbo.

Studi di tomografia ad emissione di positroni (PET) hanno avvalorato tale ipotesi mostrando in soggetti con SII un'iperattivazione della corteccia cerebrale frontale responsabile dello stato di vigilanza e dell'ansia, e un'incapacità invece di attivare il centro della regione anteriore del cingolo collegato al sistema endogeno d’inibizione del dolore (26). In questi soggetti quindi gli stimoli nocicettivi invece di essere processati e attenuati, sarebbero amplificati e associati ad ansia.

Anche l'iperalgesia viscerale, al momento, non può essere considerata una caratteristica discriminante.

 

Infiammazione e Infezione

L'infiammazione della mucosa con infiltrazione del sistema nervoso enterico può causare disfunzioni neuromuscolari sia localmente sia a distanza, dove l'infiammazione non è reperibile, e la disfunzione può permanere dopo regressione dell'infiammazione. In un sottogruppo di pazienti con SII la sintomatologia è iniziata con un evento acuto (27), e in circa un quarto delle enterocoliti dichiaratamente dovute a Campylobacter, Shigella e Salmonella si osserva il perdurare delle modificazioni dell'alvo (28). L'esame istologico di biopsie di questi pazienti mostra alterazioni aspecifiche (aumento della quota di T-linfociti e/o di mastcellule) (29), ma il reperto è incostante e il ruolo non chiaro. E' ipotizzabile che un episodio infettivo intestinale possa attivare il sistema immunitario localizzato nella parete intestinale con effetti sulla funzione sensitiva (iperalgesia), secretoria e motoria (30).

Fattori predittivi per lo sviluppo di una SII sono il sesso (donna), la gravità della forma acuta, la presenza d’ansia o di altri disturbi psicologici, presenza di eventi avversi o stressanti nei sei mesi precedenti l'enterocolite acuta (31).

D'altra parte stimoli a partenza viscerale possono influenzare la percezione a livello del sistema nervoso centrale inducendo modificazioni dello stato emozionale.

 

Disturbi Psicologici e dell'Atteggiamento di Malattia

I pazienti con SII presentano un maggior livello di ansia, depressione, disturbi del sonno, ma il loro profilo psicologico non si differenzia da quello di pazienti con malattie croniche gastrointestinali; parallelamente il profilo dei soggetti con disturbi classificabili come SII e che non si rivolgono a un medico non differisce da quello di soggetti sani.

Probabilmente ciò che caratterizza i pazienti con SII è un anormale comportamento di malattia sostenuto dalla componente psico-emotiva che determina il grado di sofferenza e induce la persistenza del sintomo (32). Infatti misurazioni oggettive quali il tempo di transito intestinale o la sensibilità viscerale, correlano più con l'aspetto psicologico che con i sintomi. I pazienti con maggior numero di sintomi e che ricorrono più frequentemente al medico sono anche quelli che presentano maggiori disturbi psicologici, e questi sono più frequenti e severi nei pazienti che si rivolgono a un centro specialistico. Nel 50% dei pazienti il periodo precedente l’insorgenza dei sintomi è caratterizzato da rilevanti eventi stressanti e traumi psicologici; tra questi, storie di abuso fisico e sessuale si sono dimostrati particolarmente frequenti (33) e ad una più grave storia di abuso (maggiore frequenza) corrisponde una maggiore gravità della sintomatologia.


 
Intolleranze e Allergie Alimentari

Molti pazienti con SII attribuiscono i propri disturbi ad alcuni cibi e per questo riducono la loro dieta a un limitato numero di alimenti, con un incostante beneficio sui sintomi. Gli studi con diete da esclusione hanno riportato intolleranze alimentari in 33-66% dei pazienti con SII (34,35), tuttavia al momento ci sono scarse evidenze che l’intestino sia sensibile ad alcuni cibi: gli alimenti sono complessi, gli studi di intolleranza sono poco riproducibili e pongono delle difficoltà di esecuzione.

L’uso di carboidrati non assorbibili e fermentabili può indurre una maggiore produzione di gas, ma anche in caso di deficit di lattasi c’è una sproporzione tra sintomi e grado di deficit; d’altra parte la risposta terapeutica alla dieta è incostante, suggerendo che un ruolo importante sia ricoperto dalla flora batterica intestinale.

Le allergie intestinali sono molto rare negli adulti e comunemente associate ad altri sintomi tipicamente allergici quali orticaria, asma, rinite, edema della glottide (36). I test cutanei e il dosaggio delle immunoglobuline specifiche sono sufficientemente sensibili a svelarle e rispondono bene sia ad una dieta escludente sia ad una terapia antiallergica con cromoglicato sodico.

Nessuno dei meccanismi patogenetici proposti è da solo sufficiente a spiegare la vasta presentazione clinica della SII. E’ verosimile che i sintomi siano il risultato combinato di alterazioni dell’attività motoria, del sistema sensitivo viscerale e di quello psichico, intimamente integrati l'uno all'altro. Infatti, le sensazioni dai visceri afferiscono al sistema nervoso centrale che a sua volta regola entrambe le funzioni viscerali sensitiva e motoria, potendone indurre risposte modificate.