ANEMGI-ONLUS  Associazione per la NeUroGastroenterologia e la Motilità Gastrointestinale 
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MRGE - Farmacologica d'attacco Print E-mail
Terapia Farmacologica d'attacco
CONCETTI CHIAVE

 

I farmaci disponibili hanno diversi livelli di efficacia: In ordine crescente di efficacia sono:
    • Antiacidi/Alginato
    • H2-antagonisti, Cisapride
    • Inibitori della pompa protonica
Gli Inibitori di pompa protonica, ma non la cisapride e gli H2-antagonisti, sono efficaci nel trattamento dell'esofagite

 Gli inibitori della pompa protonica sono più efficaci degli H2-antagonisti e della cisapride nel trattamento della MRGE senza esofagite

 Gli Inibitori della pompa protonica, ma non gli H2-antagonisti e la cisapride, sono efficaci in unica somministrazione giornaliera

 Gli Inibitori della pompa protonica, ma non gli H2-antagonisti e la cisapride, danno una risposta terapeutica proporzionale alla dose.

 

Nei pazienti senza esofagite, o non sottoposti ad iniziale valutazione endoscopica:

iniziare il trattamento con l'IPP avente il minore dosaggio (omeprazolo 10 mg) ed, in caso di risposta terapeutica parziale, aumentare successivamente il dosaggio.

Nei pazienti con esofagite endoscopicamente accertata:

iniziare il trattamento con dosaggio pieno di IPP .

Nei pazienti con sintomi lievi, occasionali, scatenati da evidenti condizioni ambientali, di recente comparsa, può essere sufficiente spiegare al paziente l'origine dei suoi disturbi, rassicurare il paziente sulla benignità del disturbo, ricorrere a misure dietetico-posturali e all'uso di antiacidi/alginato

La terapia farmacologica di attacco è indicata in tutti i pazienti con sintomi di MRGE sufficientemente fastidiosi o frequenti, o con esofagite endoscopicamente dimostrata. Si ritiene, ad esempio, che due episodi di sintomi tipici alla settimana per tre mesi siano sufficientemente fastidiosi da limitare la qualità di vita e siano un'indicazione per il trattamento medico.

L'uso di antiacidi/alginato come trattamento della MRGE non è indicato per la totale inefficacia nell'esofagite e scarsa efficacia nei pazienti con MRGE senza esofagite (43).

Cisapride e H2-antagonisti hanno, con meccanismi diversi, una efficacia terapeutica simile, ma nettamente inferiore agli Inibitori di Pompa Protonica (IPP), nella MRGE. Cisapride e H2-antagonisti non si sono dimostrati efficaci nella terapia della MRGE con esofagite, ma, anche nei pazienti con MRGE senza esofagite, gli IPP si dimostrano più efficaci della cisapride e degli H2-antagonisti per rapidità di azione e totale risoluzione dei sintomi. Inoltre, anche quando efficaci, cisapride e H2-antagonisti vanno somministrati più volte (2-3 somministrazioni) al giorno con maggiore impegno e minore compliance del paziente rispetto all'unica somministrazione giornaliera degli IPP. Si deve anche considerare che, diversamente dagli IPP la cui efficacia terapeutica aumenta con l'incremento della dose, la cisapride e gli H2-antagonisti non aumentano la loro incrementando le dosi o la frequenza di somministrazione (44-52).

Sulla base di queste considerazioni l'uso di cisapride e H2-antagonisti non è indicato nella terapia di attacco della MRGE nei pazienti con esofagite dimostrata così come nei pazienti che vengono avviati alla terapia senza previa valutazione endoscopica perchè tra di essi vi potranno essere pazienti con esofagite. La relativa efficacia clinica della cisapride e degli H2-antagonisti fa anche sì che un numero non esiguo di pazienti risulti insoddisfatto della terapia con conseguente perdita di fiducia nel medico, insicurezza della diagnosi, richiesta di ulteriori visite mediche ed accertamenti diagnostici e, non infrequentemente, di interventi chirurgici. L'aumento dei dosaggi della cisapride e degli H2-antagonisti non migliora sostanzialmente l'efficacia terapeutica, mentre riduce la compliance del paziente ed aumenta il rischio di effetti collaterali. L'associazione dei due farmaci innalza l'efficacia terapeutica che comunque non eguaglia quella degli IPP e aumenta il rischio di effetti collaterali. Gli IPP offrono la maggiore efficacia e rapidità nell'ottenere la guarigione delle lesioni esofagitiche nonchè la maggiore duttilità di impiego potendosi utilizzare in tutte le condizioni cliniche della MRGE e potendosi adattare alla gravità delle manifestazioni cliniche, variandone il dosaggio.

La disponibilità di IPP con dosaggi pari alla metà di quelli dimostratisi efficaci nella guarigione dell'esofagite consente di iniziare il trattamento nei pazienti senza esofagite ed in quelli non sottoposti ad esofagogastroduodenoscopia iniziale con il più basso dosaggio disponibile di IPP, per eventualmente aumentare successivamente fino al raggiungimento della risposta clinica soddisfacente. L'omeprazolo alla dose di 10 mg, l'IPP con minore dosaggio disponibile, in unica somministrazione giornaliera risulta più efficace della cisapride,10 mg tre volte al dì, e della ranitidina 150 mg due volte al dì, nel trattamento dei sintomi e nel migliorare la qualità di vita di pazienti con MRGE senza esofagite (53-55).

In conclusione, così come anche avvalorato da un recente documento espresso sulla base di un vasto consenso di esperti internazionali (56), gli IPP sono i farmaci indicati nel trattamento iniziale della MRGE. Nei pazienti con MRGE avviati al trattamento senza iniziale valutazione endoscopica ed in quelli senza evidenza di esofagite è consigliabile iniziare con l'IPP a più basso dosaggio (attualmente l'omeprazolo 10 mg) in unica somministrazione giornaliera, a digiuno prima di colazione, Se la risposta sintomatologica fosse solo parziale sarà quindi indicato aumentare il dosaggio giornaliero di IPP. Nei pazienti con MRGE ed esofagite endoscopica è consigliabile iniziare con l'IPP a dosaggio pieno.