ANEMGI-ONLUS  Associazione per la NeUroGastroenterologia e la Motilità Gastrointestinale 
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MRGE - Farmacologica Cronica Print E-mail
Terapia Farmacologica Cronica

 

 CONCETTI CHIAVE

La terapia farmacologica cronica è indicata:

    • nei pazienti con MRGE ed esofagite endoscopicamente dimostrata
    • nei pazienti con MRGE senza esofagite ,con disturbi cronici o ricorrenti e riduzione della qualità di vita.
La terapia farmacologica continuativa ha lo scopo:
    • nei pazienti con MRGE ed esofagite è di evitare le recidive delle lesioni esofagee
    • nei pazienti con MRGE senza esofagite è di eliminare la sintomatologia e migliorare la qualità di vita
    • in tutti i pazienti,con e senza esofagite è di prevenire il rischio di evoluzione del danno esofagitico ed il rischio di adenocarcinoma.
L’approccio alla terapia farmacologica cronica è diversa nei pazienti
    • avviati alla terapia di attacco senza iniziale valutazione endoscopica
    • con esofagite
    • senza esofagite
La terapia farmacologica cronica tende ad identificare la dose minima efficace di farmaco che previene:
    • in tutti i pazienti,con e senza esofagite, le recidive sintomatologiche
    • nei pazienti con esofagite le recidive delle lesioni esofagee
La MRGE tende a perdurare nel tempo in un congruo numero di pazienti che hanno necessità di terapia farmacologica cronica dopo l'iniziale terapia di attacco. La necessità di continuare l'assunzione dei farmaci dopo 3-4 anni dalla diagnosi può interessare fino il 70% dei pazienti che si rivolgono a centri gastroenterologici e di questi il 66% non presenta esofagite endoscopica (57).

 

Un recente studio ha dimostrato che a distanza di 10 anni dalla prima diagnosi il 70 % dei pazienti affetti da malattia da reflusso con esofagite continuano ad essere sintomatici (58);

La terapia farmacologica controlla i sintomi, previene le complicanze e migliora la qualità di vita solo se somministrati a dosaggi adeguati e per periodi prolungati di tempo, in maniera continuativa (57, 59-61) o secondo necessità (62).

Fra i fattori che maggiormente predicono quali pazienti hanno la tendenza alla cronicizzazione sono: la severità iniziale dell'esofagite, la persistenza dei sintomi dopo la terapia a breve termine, la refrattarietà a dosi convenzionali di H2-antagonisti e la conseguente necessità di ricorrere agli inibitori di pompa protonica e infine l'ipotonia dello SEI e le alterazioni della motilità esofagea (63, 64).

L'approccio alla terapia farmacologica cronica è diversificato in funzione di come è stata impostata la terapia di attacco e della conoscenza dello stato di esofagite.

 

Nel caso che la terapia di attacco sia stata avviata senza avere eseguito un'endoscopia iniziale ed abbia reso il paziente asintomatico, è opportuno verificare se lo stato di benessere perdura dopo la sospensione del trattamento. Se alla sospensione del trattamento il paziente non ripresenta sintomi non vi è indicazione ad alcun ulteriore trattamento.

Se, al contrario, i sintomi si ripresentano è opportuno sottoporre il paziente ad esofagogastroduodenoscopia prima di riprendere il trattamento che sarà guidato dal riscontro endoscopico.

Nei casi di accertata esofagite all'endoscopia, eseguita prima o dopo la terapia di attacco, è indicata la terapia con IPP. Solo gli IPP a dosi piene o doppie hanno, infatti, dimostrato di essere efficaci nella prevenzione delle recidive delle lesioni esofagitiche nei pazienti con esofagite di 3-4 grado di Savary-Miller o C-D di Los Angeles. Nei gradi più lievi di esofagite,1-2 di Savary-Miller o A-B di Los Angeles, gli IPP possono essere efficaci anche a metà dose. Nei pazienti con esofagite endoscopicamente dimostrata le misure dietetiche-posturali e gli antiacidi/alginato sono inefficaci, la cisapride e gli H2-antagonisti sono scarsamente efficaci, nel prevenire le recidive delle lesioni esofagee.

 

Quando sia stata accertata l'assenza di lesioni esofagitiche all'endoscopia prima di iniziare la terapia di attacco, o alla prima ricaduta sintomatologica, dopo la sospensione della terapia di attacco, è indicato riprendere la terapia con modalità uguali a quelle della terapia iniziale. Dopo avere ripristinato lo stato di benessere con gli IPP si diminuirà il loro dosaggio se dati in fase iniziale a dosaggio pieno, ovvero si manterrà il dosaggio minimo, ovvero, sempre mantenendo lo stato asintomatico, si potrà sostituire gli IPP con la dose standard di H2-antagonisti o cisapride.  

 

La maggiore efficacia degli IPP è stata ampiamente dimostrata, in particolare nella terapia a lungo termine soprattutto nei pazienti con esofagite (65). Uno studio recente ha dimostrato come iniziare la terapia con i farmaci inibitori di pompa, per poi continuare con l'impiego degli stessi secondo necessità del paziente, rappresenti la scelta con miglior rapporto costo/efficacia (62).

 

Il timore che gli IPP possano arrecare conseguenze negative al paziente, soprattutto se impiegati per lunghi periodi, ha limitato in molte circostanze il loro impiego; esistono tuttavia numerosi studi clinici condotti per lunghi periodi che dimostrano come i rischi siano poco frequenti e gli effetti collaterali reversibili e di gran lunga inferiori ai benefici che ne trae il paziente (65-67). La minore efficacia degli H2-antagonisti rispetto gli inibitori di pompa a dosaggi convenzionali dovrebbe inoltre indurre a privilegiare l'impiego di questi ultimi piuttosto che utilizzare dosaggi più elevati dei primi con la conseguente minor compliance del paziente e maggior incidenza di effetti collaterali (66, 70, 71), (Efficacia e Sicurezza degli IPP).

Inoltre, il maggior costo iniziale di un farmaco inibitore di pompa rispetto all'H2-antagonista viene compensato nel tempo grazie alla sua maggiore efficacia e quindi alla minore richiesta di visite mediche ed accertamenti diagnostici, come è emerso da alcuni studi di farmacoeconomia (68, 69). I farmaci procinetici, in particolare la cisapride, svolgono un ruolo importante quando sono presenti alterazioni della motilità esofagea, come ridotta ampiezza dello SEI, rallentato clearing esofageo, e rallentato svuotamento gastrico, ma sono sicuramente meno efficaci se impiegati da soli nella terapia di mantenimento della malattia da reflusso.

 

 

Efficacia e Sicurezza degli IPP

L'opinione che l'utilizzo dei farmaci antisecretori, soprattutto gli inibitori di pompa protonica, possa comportare dei rischi è ancora molto diffusa; questa convinzione, peraltro frequentemente riscontrabile anche tra i medici, non ha alcun fondamento scientifico; al contrario, numerosi lavori testimoniano come la terapia a lungo termine non comporti dei rischi di particolare rilievo e che comunque questi siano reversibili con l'interruzione del farmaco.

Le maggiori informazioni sull’efficacia e la sicurezza degli IPP si riferiscono all’omeprazolo, il farmaco che da più tempo è disponibile. Un recente studio riporta l’efficacia e la sicurezza dell’uso dell’omeprazolo a dosi uguali o superiori ai 20 mg/die per un periodo di oltre 10 anni.. Lo studio condotto in diversi centri mondiali su 230 pazienti con esofagite severa per un periodo pari a 1533 anni di trattamento ha dimostrato che nell’86% dei pazienti le lesioni mucose guarivano in 12 settimane e nei rimanenti guarivano tutte aumentando la dose di omeprazolo; il tasso di recidive era pari ad una ogni 9,4 anni, peraltro curabili con il semplice aumento della dose di somministrazione. Lo studio non ha evidenziato alcun serio effetto collaterale; e il riscontro di atrofia della mucosa del corpo gastrico dello 0,7% nei pazienti Helicobacter Pylori negativi e del 4,7% in quelli positivi. Non è stato osservato nessun caso di tumore gastrico né di displasia del corpo gastrico.